martes, 28 de marzo de 2017

¿Para cuando la prescripción social en los servicios sociales?


Hace pocos días Eloi Mayordomo (@eloimm) publicaba en el blog La Llei d'Engel (@lleiengel) una entrada sobre la prescripción social (aquí) y en ella hacía un repaso a un concepto que últimamente voy escuchando más y más. 

La prescripción social, también llamada "derivación a la comunidad" es, según The King's Fund (2017), la capacidad que los profesionales del sistema de salud tienen para derivar a las personas a recursos no clínicos de nivel local. 

Se fundamenta en los determinantes de salud, es decir en el reconocimiento que la salud se ve afectada no sólo por condiciones de tipo biológico individual sino que factores como el estilo de vida individual, las redes comunitarias, las condiciones de vida y trabajo y el contexto socioeconómico son muy influyentes. Siguiendo con esta lógica, parece razonable que los profesionales del sistema sanitario no se conformen con respuestas clínicas cuando buena parte de las causas de las alteraciones del estado de salud tienen orígen no clínico.
Como comentaba, esta práctica cada vez más se está difundiendo más y, por ejemplo, el Pla de Salut Mental de Barcelona 2016 - 2022 recoge entre sus objetivos "Facilitar la prescripción social desde los centros de atención primaria de salud con el apoyo de un catálogo de servicios y recursos comunitarios" o me consta que se está trabajando en facilitar al personal sanitario acceso a los recursos comunitarios para que puedan "prescribirlos" y se están realizando pruebas piloto desde hace algún tiempo.

Posiblemente lo más curioso de este nuevo concepto es el uso del término "prescripción", es decir la determinación que un profesional del ámbito sanitario hace de un determinado tratamiento para atender a una situación que afecta a la salud del paciente; se entiende que la prescripción sanitaria se ciñe a una cartera de servicios y prestaciones que están incluidas en la cobertura del Sistema Nacional de Salud y, por lo tanto, se rigen por los criterios de acceso de este Sistema que, por ejemplo, contempla el copago sólo en el ámbito de la prestación farmacéutica siendo las otras prestaciones gratuitas. Pero la "prescripción social" en el ámbito sanitario no sigue esa lógica puesto que la derivación a servicios de la comunidad no entra en el catálogo de servicios y prestaciones y no tiene, por tanto, la misma accesibilidad para todas las personas.

Deberíamos, pues, estar hablando de "recomendaciones sobre hábitos de vida saludables" a la vista de las tipologías que se han definido (ver de nuevo la entrada en La Llei d'Engel), pero parece que si recibe el nombre "prescripción" tiene más fortaleza, más capacidad de influir en las personas para que lleven a cabo esas recomendaciones que el personal sanitario viene haciendo desde hace mucho.

No voy a entrar ahora a analizar quién debería responsabilizarse de esta "prescripción social", lo dejo para más adelante, pero, en cambio, sí que quiero reflexionar entorno al concepto mismo de la "prescripción social" desde el propio Sistema de Servicios Sociales.

El Sistema de Servicios Sociales ha seguido la senda marcada por el Sistema de Salud y ha diseñado Carteras de Servicios (todas las leyes autonómicas de última generación, desde 2006, incluyen el concepto de cartera o catálogo de servicios sociales) como una manera de definir claramente las características de los servicios y prestaciones que se incluyen en el Sistema así como sus condiciones de acceso. Pero, a diferencia, del Sistema de Salud, no se ha despojado de todo el aparato burocrático (en el sentido más alejado a la gestión óptima que le asignaba Webber) que conlleva la asignación de prestaciones. Es decir, l@s profesionales de los servicios sociales seguimos sin poder "prescribir" una prestación social sino que únicamente podemos "proponer" o "derivar" a unos servicios especializados (este tema de la diferenciación entre servicios sociales básicos o comunitarios y especializados merece otra entrada en el blog), siendo unos servicios de carácter administrativo, que no técnico, los que determinan en la mayoría de las ocasiones la posibilidad, el momento y las condiciones de acceso de la persona a esas prestaciones.

En el VI Congreso de la REPS, celebrado recientemente en Sevilla, uno de los componentes de la Mesa inaugural reconocía que si las personas que deben ser operadas de apendicitis (se ponía él mismo como ejemplo) hubieran de seguir los procesos de asignación de prestaciones del Sistema de Servicios Sociales, morirían en su mayoría en la espera. De hecho, la nueva ley de servicios sociales de Andalucía, aprobada a finales de 2016, recoge la "prescripción facultativa de los recursos sociales más adecuados para las atención de necesidades sociales diagnosticadas" como función propia del profesional de referencia (art. 31.3.b, Ley 9/2016, de 27 de diciembre); deberemos esperar a ver como se adapta el Sistema para garantizar esa "prescripción facultativa".

Porque al Sistema le cuesta adaptarse y para muestra un botón: en la ley de servicios sociales de Catalunya (Ley 12/2007, de 11 de octubre) se recogía la figura del profesional de referencia, una de las innovaciones de una ley que ya cumple 10 años, y se definían sus funciones como "canalizar las diversas prestaciones que la persona o la unidad de convivencia necesitat, velar por la globalidad de las intervenciones y por la coordinación entre los equipos profesionales de servicios sociales y las otras redes de bienestar social, favorecer la toma de decisiones y agilizarlas" (art- 26.4, Ley 12/2007). Esta disposición junto con la que se establecía en el artículo 44.3 de la misma ley que determinaba que "las valoraciones del personal profesional de servicios sociales son vinculantes en relación a la asignación de los recursos públicos disponibles" nos hacía presagiar el fin de la tortuosa maraña burocrática que suponía el acceso a casi cualquier prestación de los servicios sociales especializados. 

Pero no todo iba a ser tan fácil; por una parte, a continuación de la regulación de la figura del profesional de referencia se establecía que "Corresponde a las administraciones públicas competentes la valoración de las situaciones de necesidad de las personas para el acceso a los servicios sociales básicos y especializados" (art. 26.4) y por la otra, las valoraciones vinculantes lo serán "en los términos que se establezcan por reglamento" (artículo 44.3).

Así pues, la ley catalana nos daba una de cal y una de arena: por un lado reconocía el carácter vinculante de las valoraciones profesionales en el marco de los servicios sociales, pero lo limitaba a un futuro reglamento del que, por cierto, 10 años después aún no tenemos noticia alguna, y asignaba una competencia genérica a las administraciones públicas competentes para valorar las situaciones de necesidad, una asignación en la que la figura del profesional de referencia quedaba obviada.

Es de lógica que ante una demanda superior a la oferta se produzcan listas de espera y se determinen unos criterios técnicos y, sobretodo, públicos (en el sentido de conocidos por la ciudadanía) para la priorización de esas listas de espera. Lo que no es tan lógico es que para configurar esas listas de espera se deba pasar por un largo proceso de solicitud que incluye más elementos de control económico que de valoración técnica, con el agravante que, cuando finalmente se accede a la prestación, esa situación puede haber variado sustancialmente. En eso también nos diferenciamos claramente del Sistema de Salud, puesto que el copago de prestaciones de Servicios Sociales es habitual, mientras que en Salud o es gratuito o está fuera del catálogo de prestaciones (a excepción de la ya comentada prestación farmacéutica).

L@s profesionales de servicios sociales son quienes mejor conocen las condiciones de vida de las personas y, por tanto, sus necesidades personales y sociales; su criterio técnico debería prevalecer en el proceso de asignación de prestaciones sociales, como una prescripción social en los servicios sociales, dejando los factores vinculados al copago para el momento del acceso. 

Para ello es necesario que desarrollemos (o adaptemos o, incluso, utilicemos) instrumentos técnicos (que no administrativos) que permitan la homogeneización de los diagnósticos sociales para permitir que la confección de esas "listas de espera" tenga un criterio técnico. Pero, aunque al final deberán ser las administraciones quienes los incorporen a sus normativas de acceso (para otra entrada, y se me acumula el trabajo, dejaré el tema de cómo las normativas en materia de servicios sociales están entrando a regular ámbitos estrictamente profesionales), pienso que deberíamos trabajar más desde el ámbito profesional para avanzar en esa tecnificación, mostrando que el criterio de l@s profesionales de servicios sociales es fruto del análisis de la realidad enmarcado en un conjunto de conocimientos teóricos y metodológicos.

Debemos trabajar para que este criterio tenga el reconocimiento de las instituciones hasta el punto que esa "prescripción facultativa" de la que habla la ley de servicios sociales de Andalucía sea una realidad, lo que quiere decir que, cuando en un plan de intervención social determinamos la idoneidad de una o unas prestaciones sociales específicas, sean estas y no otras las que pueda disfrutar la persona o la unidad de convivencia, aunque deban esperar para conseguirlo, pero sin más complicaciones para las personas (ni para l@s profesionales).

Y, para acabar, vinculando esta reflexión con el inicio de esta entrada, cada profesión, cada disciplina, se caracteriza por basarse en unos conocimientos específicos, solo es necesario ver los distintos planes de estudio, y eso les hace conocedores de un determinado aspecto de la vida de las personas. El hecho que el Sistema de Salud se plantee abordar los determinantes de salud para la mejora del estado individual de las personas es muy loable, pero eso no significa que los profesionales sanitarios sean los que disponen del mejor conocimiento y método para conocer y diagnosticar aquellos determinantes de carácter social. 

No deberíamos confundir el Sistema con las disciplinas que lo conforman, para eso se configuran equipos interdisciplinarios en los que participan profesionales del trabajo social y otras disciplinas que son, en mi opinión, los más adecuados para la valoración de las necesidades sociales relacionadas con el estado de salud y para establecer la vinculación con la comunidad. Así, en vez de una "prescripción sanitaria de la intervención social" (como Eloi Mayordomo acertadamente titulaba su post), podríamos hablar realmente de "prescripción social", aunque dejaremos para un futuro analizar cómo se facilita el acceso a esas actividades sociales a todas las personas que lo necesiten y cómo evitar que sea un nuevo elemento de desigualdad en la salud.





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